从“被动救治”到“主动预防”，从“分散服务”到“精准对接”，随着优质医疗资源持续纵向贯通，越来越多的社区卫生服务中心与上级医院打破资源壁垒、构建联动机制，基层诊疗格局迎来新变革。
连日来，记者走访西安市多家社区卫生服务中心发现，不同疾病领域的联动创新实践不仅有效缩短救治时效、降低群众就医成本，更实现了医疗服务从“碎片化供给”到“全周期守护”的转型跨越，为构建分级诊疗新生态提供了鲜活样本。
急救关口前移，筑牢生命防线
心脑血管疾病起病急、致死致残率高，精准把控黄金救治窗口是挽救生命的关键。新城区韩森寨社区卫生服务中心依托西北大学第一医院神经内科优势资源，主动将急救关口前移，构建“筛、诊、治、转、管”全链条闭环，以高效联动压缩救治时间。
“从接诊到转院21分钟！这是目前团队心梗救治的最快纪录。”新城区韩森寨社区卫生服务中心主任吴江告诉记者，不久前，70岁的张大爷捂着胸口来到中心，当时老人脸色惨白，脚步虚浮。接诊医生迅速启动急症处置流程，心电图机即刻到位，确诊急性心梗后，患者病史、症状、检查报告等核心信息第一时间上传至胸痛绿色通道工作群。
展开剩余78%随后，社区工作人员同步对接120急救车，西北大学第一医院已根据上传信息提前开启救治准备，无断点的诊疗闭环让张大爷成功脱离生命危险。“以前遇到这类急症，患者得自行联系医院，检查资料反复提交、病情信息多次复述，不少人在来回辗转中错失了黄金救治时间。”吴江坦言，如今的闭环模式打破了基层与上级医院的“信息孤岛”，让核心诊疗信息一键直达，最大程度抢回心脑血管急症的黄金救治时间。
高效转运的背后，是防控关口的持续前移。该中心将心脑血管疾病筛查重点对准40岁以上人群及“三高”、肥胖等高危群体，在社区设立免费筛查点，提供血糖、血压检测服务，将筛查出的高危人员纳入“三高共管”体系，由家庭医生量身定制“有氧+抗阻”运动方案，还把筛查标准、健康预警值张贴在显眼位置，方便重点人群对照自查。目前，筛查触角已延伸至辖区企事业单位，社区将年轻高危群体纳入早筛范围，从源头降低心脑血管疾病发病风险。
科室深度嵌入，双向惠民转诊
“怕手术伤元气，抱着试一试的心态来社区，没想到两周就不疼了！”被腰椎间盘突出困扰一年多的小王，在新城区自强路社区卫生服务中心“红会医院自强路康复病区”，通过中药内服配合艾灸治疗，有效缓解了病痛。
走进该康复病区，淡淡的中药香萦绕其间，诊疗床上不少患者正接受针灸、膏药外敷、穴位按摩等治疗，医护人员穿梭其间，细致调整穴位与药量。记者了解到，该中心针对辖区中老年群体骨科疾病高发的特点，与西安市红会医院深度合作，设立专属康复病区。不同于简单的专家坐诊，这种“病区嵌入式”合作实现了资源深度融合：红会医院每周派驻专家坐诊、带教，社区配齐拍片、超声等基础检查设备，中医理疗项目全覆盖，可满足关节炎、骨质疏松等常见骨科慢性病的诊疗需求。更值得关注的是，双方建立专属联络机制，危重症患者通过绿色通道快速上转，接受精准手术；术后康复期患者下转至社区，由专业理疗团队提供后续服务，医保报销比例向社区倾斜，既减轻居民负担，又提高医疗资源利用率。
“以前康复患者下转后，社区技术跟不上，患者不放心；现在有专家带教、标准统一，老百姓自然更愿意来。”驻诊专家李良表示，这种模式让“小病在社区、大病进医院、康复回社区”落地生根。
数智赋能提效，健康守护实现“全周期”
依托数智技术，基层医疗机构打破空间限制，兼顾老年慢病管护与儿童健康干预需求，构建起各具特色的健康守护模式。
“医生一键扫码提交转诊申请，家属很快就能收到上级医院的电话问询，根据患儿需求还能预留就诊号，不用跑冤枉路。”在莲湖区土门社区卫生服务中心，新手妈妈李女士为体检异常的宝宝快速完成转诊，全程仅用十余分钟。
在中心长期坐诊的西安医学院第一附属医院儿科主治医师高琳介绍，儿童健康干预讲究早发现、早处置，低龄患儿病情变化快，精准病史对诊疗至关重要。为此，中心依托西安医学院第一附属医院紧密型医联体，搭建专属“码”上转诊智慧健康平台，有效破解儿童诊疗数据互通难题。患儿在社区完成基础检查后，医生一旦发现异常，可一键触发转诊流程，平台自动同步患儿既往体检记录、本次检查报告等完整档案至上级医院，既能避免孩子承受额外检查负担，又能助力接诊医生凭借全面信息快速锁定病因、制定个性化干预方案。借助这一平台，社区已及时发现多名生长发育异常的早月龄宝宝，提前介入干预、化解健康危机，同时为家属提供科学育儿指导。
代谢性疾病患者病程长、需长期监测调整用药，单靠医院诊疗或社区随访难以形成常态化监管闭环，血糖波动、用药失衡等问题频发。对此，未央区汉城社区卫生服务中心携手西安市第三医院，创新推出MMC（国家标准化代谢性疾病管理中心）“1+X”模式，以“专家精准诊疗+社区日常管护+数智实时监测”三维联动，为辖区代谢性疾病患者筑牢精准管理防线。
69岁的周阿姨对此感受颇深。患2型糖尿病多年的她，此前血糖控制一直不稳，每天需服用三种降糖药。加入MMC管理中心后，西安市第三医院内分泌专家一对一接诊，结合其身体状况优化用药方案；社区医师定期随访，通过智能小程序实时监测血糖变化，量身定制适配老年群体的饮食、运动计划，让管理更具针对性。如今，周阿姨的空腹血糖从10.8mmol/L降至6.5mmol/L，用药量也减少了。
“以前要定期跑大医院调药，现在社区就能看，数据同步给专家，省心又放心。”周阿姨的话语道出了众多代谢性疾病患者的心声。
从心脑血管疾病的“时间竞速”，到骨科的“中医温情守护”，从儿科的“智慧高效响应”，到代谢病的“标准化精准管理”，如今，基层医疗机构的联动变革已不再是简单的“上下转诊”。它以群众需求为核心，以技术赋能为支撑，因地制宜探索多元路径，让预防、诊疗、康复全周期服务真正触手可及。
文/图 西安报业全媒体记者 王江黎
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